Boala demielinizanta a SNC, scleroza multipla este caracterizata prin leziuni focale sau difuze ale tecilor de mielina ale fibrelor nervoase, care apar in diferite regiuni ale SNC.

Distrugerea tecilor de mielina, dar cu conservarea cilindraxului duce la dificultati de conducere repetitiva a impulsurilor si la aparitia rapida a oboselii.

Temperatura crescuta blocheaza conductibilitatea pe fibra nervoasa, dupa cum pH-ul crescut, scaderea Ca si cresterea fosfatului seric amelioreaza conductibilitatea.

Boala este cronica, evoluand cu remisiuni si acutizari de intensitate si durata variabile. De obicei debuteaza in tinerete. Simptomele sunt variate si pot fi inselatoare. Dintre cele principale si mai constante, amintim:

- Tulburarile de vedere la care se adauga pareze extraoculare, nistagmus

- Scaderea fortei, pana la pareze, in membrele imferioare si superioare

- Incoordonare sub aspectul ataxiei sau doar ca o “stangacie” in miscari, tremuratura intentionala la membrele superioare, mers spastic-ataxic; spasticitatea este un semn aproape constant

- Parestezii la una sau la toate extremitatile

- Tulburari urinare

- Reflexe anormale(hiperreflexie,reflexe cutanate absente,Babinski pozitiv etc.)

- Tulburari de sensibilitate de toate tipurile

- Ameteli, vertij

- Tulburari cerebrale

In functie de simptomatologie, bolii i se recunosc cateva forme clinice, depinzand de zonele nevraxului lezate cu precadere. Astfel, se poate vorbi de o forma spinala, de una cerebrala, troncular-cerebeloasa sau de o forma mixta. Cea mai comuna este cea spinala, care se prezinta ca o parapareza spastica.

Din punct de vedere clinico-evolutiv, au fost descrise 4 forme:

- Forma alternanta, in care remisiunile alterneaza cu reaparitia semnelor de boala. Perioadele de remisiune sunt variabile ca durata, iar remisiunea dupa un puseu poate fi totala sau partiala

- Forma progresiva, care evolueaza constant spre agravare

- Forma acuta, fulminanta, care intr-un singur puseu poate determina un tablou clinic grav sau chiar exitus

- Forma stationara, care dupa puseul initial ramane nemodificata, fara exacerbari

Asistenta de recuperare se adreseaza formelor alternanta si stationara.

De peste 30 de ani, J.F.Kurtze a imaginat o scala in 10+1 puncte (de la 0 la 10) de apreciere a disfunctionalitatii din scleroza multipla, in care:

0=examen neurologic normal

1=fara disfunctie,dar cu semne minime(Babinski pozitiv,semne premonitorii ataxiei,scaderea sensibilitatii la vibratie)

2=deficit minimal(usoara slabiciune sau rigiditate,usoara tulburare a mersului,neandemanare,tulburari usoare vizuale)

3=disfunctie moderata(monopareza,hemipareza,tulburari oculare moderate si oculare,mici disfunctii combinate)

4=disfunctie relativ severa,neampiedicand posibilitatea de a munci sau de a duce o viata relativ normala

5=disfunctie severa care face mersul dificil,dar fara sprijin

6=disfunctie care necesita pentru mers utilizarea bastonului sau carjelor

7=disfunctie severa care obliga la utilizarea scaunului cu rotile

8=disfunctie care obliga la ramanerea in pat,pacientul putand insa utiliza membrele superioare

9=disfunctie totala,fara vreo posibilitate de autoajutorare

10=exitus prin scleroza multipla

Tratamentul acestei boli este pana in prezent descurajant. Corticoterapia in puseu si programele de fizioterapie si recuperare intre puseuri sunt cei doi piloni de baza ai asistentei medicale pentru bolnavii cu scleroza multipla.

Din fizioterapie sunt folosite urmatoarele mijloace: electrostimularea (doar pe musculatura flasca), masajul, crioterapia; balneoterapia are si ea o larga aplicare.

Programul de recuperare va avea ca obiective:

- Inducerea activitatii motorii voluntare

- Ameliorarea feed-back-ului senzorial

- Inhibarea schemelor motorii nedorite

- Ameliorarea coordonarii

- Prevenirea si tratarea redorii articulare si retracturii musculare

- Ameliorarea tulburarilor cerebeloase
 

Inducerea activitatii motorii voluntare

Musculatura paretica flasca poate aparea in stadiile initiale,chiar inainte de a se instala spasticitatea antagonistilor.

Se vor aplica tehnicile cunoscute de promovare a tonusului si activitatii motorii: ”reflexul de intindere”; mobilizarile pasivo-active asociate “elementelor” de facilitare (periaj, vibratie, atingerea cu calupul de gheata pe pielea de deasupra muschiului); exercitiile de facilitare motorie (“inversare lenta”, ”contractiile repetate”, ”secventialitatea pentru intarire” etc.); mobilizarile in cadrul schemelor Kabat unidirectionale pentru inductia pozitiva de la musculatura inca bine inervata;contractiile contralaterale cu acelasi scop;reflexele labirintice,ca si ale pozitiei capului.

Pe masura ce activitatea musculara creste,se introduc izometria si mobilizarile cu rezistenta progresiv crescanda.Desigur ca hidrokinetoterapia va putea fi larg utilizata,ca si scripetoterapia sau suspensoterapia.

Ameliorarea feed-back-ului senzorial

Pierderea sensibilitatii agraveaza pierderea controlului motor si coordonarii.In primul rand ,ne referim la pierderea sensibilitatii proprioceptive,frecventa in scleroza multipla.Vizualizarea miscarii va suplini doar partial aceasta pierdere.Cea mai buna metoda de reantrenare a proprioceptiei este utilizarea bio-feed-back-ului cu semnalizare vizuala si acustica.

Inhibarea schemelor motorii nedorite

La pacientul cu scleroza multipla,efortul intens aparut in tractul corticospinal in incercarea de realizare a unei scheme motirii determina iradierea excitatiei spre alti muschi ai unei scheme similare sau a unei scheme contralaterale,situatie care determina miscari nedorite,incoordonare,agravand deficitul functional.Acesta este motivul pentru care miscarile active nu trebuie sa fie prea solicitante,efortul muscular trebuie evitat,pentru ca miscarea sa se faca in cadrul schemei fiziologice.

Spasticitatea este si ea o cauza a schemelor nedorite de miscare,trebuind combatuta.Efectele cele mai bune se obtin prin exercitiile si tehnicile propuse de Bobath.

Ameliorarea coordonarii Coordonarea este programata in tractul extrapiramidal.

Inactivitatea determina repede pierderea coordonarii, caci aceasta necesita pentru formare si intretinere repetitia frecventa a unei scheme de mobilizare,eliminand astfel treptat orice alta miscare parazitara.Coordonarea diminua cand schemei de mobilizare I se opune o rezistenta prea mare caci apare iradierea excitatiei.

Concluzia este ca pentru acesti bolnavi ameliorarea coordonarii reprezinta un imperativ.Treptat se va creste viteza de executie,ca si efortul prin rezistenta aplicata,avand grija ca schema sa se execute corect.Nu se va ajunge la oboseala.

 Prevenirea si tratarea redorii articulare si retracturilor musculare.

Destul de frecvent apar redori articulare mai ales in flexie.Soldul si genunchiul sunt cele mai predispuse sa se fixeze in flexie prin incitarea schemei de flexie in pozitia corpului de laterodecubit,stimulii senzoriali pornind de la cearseaful si pozitia capului pe perna.Mai exista si pericolul de fixare a piciorului in varus equinus.Atat flexia CF si G,cat si flexia plantara a piciorului ecvin vor determina contractura –retractura musculara,impiedicand mobilizarea respectivelor segmente.La membrele superioare,de obicei se produc rotatia interna a bratului si flexia pumnului si degetelor.

Pozitionarea preventiva simpla sau cu ajutorul unor atele poate fi suficienta.La primele semne de aparitie a redorii se adauga mobilizarile pasive lente-pentru a evita”stretch-reflex”-ul-,ca si mobilizarile active concomitent cu aplicarea ghetii(masaj cu gheata,pungi cu gheata).

Ameliorarea tulburarilor cerebeloase(ataxiei).

Disfunctia cerebeloasa se traduce prin aparitia ataxiei,dismetriei,tremuraturilor interstitiale,adiadocokineziei.La baza acestor tulburari stau slabiciunea,hipotonia si incoordonarea.

Ataxia este frecvent intalnita in scleroza multipla,iar recuperarea functionala trebuie sa se indrepte spre aceasta disfunctionalitate.Programul de recuperare functionala in cazul ataxiei va avea in vedere urmatoarele:

1.Pentru a se putea concentra asupra unei anumite miscari,pacientul va trebui sa suspende orice alta miscare,sa-si stabilizeze restul corpului,ca si segmentul care intra in miscare.

2.Informatia senzoriala asupra respectivei miscari trebuie sa fie maxima,astfel incat:

-miscarea se va executa in fata oglinzii(feed-back vizual);

-la extremitatea membrului in miscare se va plasa o greutate(1/2-1 ½)(feed-back proprioceptiv).

3.Tonifierea musculaturii stabilizatoare prin tehnici facilitatorii:”stabilizarea ritmica”,”izometria alternanta”etc.

Ataxia locomotorie din scleroza multipla se datoreste pierderii proprioceptiei,motiv pentru care exercitiile imaginate de Frenkel reprezinta programul de electie.Ele se fac din pozitiile decubit,sezand,ortostatism si mers.

Iata exercitiile propuse de Frenkel:

- Decubit dorsal:flexia-extensia CF si G ;abductia si adductia CF cu G flectat,apoi cu G extins.

- Flexia-extensia G,concomitent cu ridicarea calcaiului de pe pat.

- Flexia G si punerea calcaiului pe o anumita zona de pe membrul imferior opus(pe gamba,pe rotula  etc.);apoi se schimba zonele,calcaiul punandu-se cand pe una,cand pe alta.

- Flexia G;calcaiul,plasat pentru inceput pe rotula opusa,aluneca apoi de-a lungul gambei pana la glezna opusa si inapoi

- Flexia-extensia concomitenta a membrelor imferioare(gleznele si genunchii lipiti).

- Flexia si extensia unui membru imferior ,in timp ce membrul opus executa abductia-adductia(apoi cu ochii inchisi).

- Din pozitia in sezand se incearca sa se puna calcaiul in mana kinetoterapeutului,confectionandu-se un fel de stelaj,pe care sunt aranjate diverse niveluri locuri de sprijin pentru calcai.

- Se mentine pentru cateva minute pozitia in sezand drept.

- Din sezand,cu piciorul pe sol,se deseneaza conturul piciorului,se ridica genunchiul,apoi se pune din nou piciorul pe sol in cadrul conturului.

- Subiectul se ridica de pe scaun,apoi se aseaza pe scaun;genunchii,lipiti unul de altul.

- In ortostatism,se aseaza picioarele unul inaintea celuilalt pe aceeasi linie;apoi se merge in acelasi mod pe o linie in zigzag.

- Mers intre doua linii paralele

- Mers cu plasarea fiecarui picior pe niste semne plasate pe podea,care sa oblige la o usoara adductie a membrelor imferioare.

Exercitiile Frenkel sunt considerate cele mai eficiente pentru promovarea cailor de facilitare proprioceptiva si de evitare a schemelor de substitutie.